“TODOS ESPERAMOS MEJORAR Y NO EMPEORAR CUANDO TOMAMOS UN MEDICAMENTO”
Más de 10 años de enfoque en este proceso, con el objeto de sistematizar y optimizar. Se evidencio que la administración de medicamento es una tarea extremadamente compleja que requiere de los profesionales de salud no solo responsabilidad, conocimientos farmacológicos, anatómicos y fisiológicos y habilidades técnicas. Se identificó que se requiere habilidades blandas y apoyo tecnológico para disminuir los vectores causales del error.
En la última década se evidencia el esfuerzo global por la seguridad del paciente y el trabaja arduo en el riesgo de las infecciones intrahospitalarias por su letalidad e impacto en el paciente, con esta nueva información anhelamos llamar la atención que tenemos un riesgo similar de letal sin lugar a dudas es más frecuente.
Las infecciones se identifica considerablemente fácil, el segundo enemigo es imperceptible en la mayoría de las veces y sus efectos serán catalogados como complicaciones por comorbilidades, la edad , el sobrepeso , entre otros.
Referencias Históricas
Diferentes sectores coinciden con la necesidad de seguridad en el uso de medicamentos, en lo coinciden todos es que muchos países no disponen de datos fiables.
1. OMS – Iniciativa mundial
El 29 de marzo del 2017 la OMS (Organización mundial de la salud) lanza una iniciativa mundial para reducir a la mitad los errores relacionados con la medicación, en este comunicado suministra datos preocupantes solo de los Estados Unidos, mencionan que los errores de medicación generan:
1
Muerte diaria
1.3 Millones
Daño a persona / año
$42 Mil Mill.
Costo Mundial / Año
2. Simposio Internacional de Calidad y Seguridad del Paciente.
2018 Noveno Simposio Internacional de Calidad y Seguridad del Paciente – Colombia, Médicos alertan por la cantidad de eventos adversos de pacientes. en las cifras presentadas tenemos:
98 Mil
Muertes al año
Errores de atención médica USA
7 Mil
Casos Medicam.
USA
19 Billones
Demandas al año
USA
10 %
Eventos adversos
Sufren los pacientes en colombia
Las demandas en colombia se incrementaron cerca de un 50% los últimos años, y se registra en este evento que en Colombia no existe un estudio que permita establecer esta situación.
Nuestra historia
En el 2010 se desarrolló el modelo administración medicamento seguro , se alinearon procesos y se establece como barreras tecnológicas la identificación del paciente por lectura de código QR en manilla y la identificación única de los medicamento por código de barras. con la implementación de este modelo, nuestras telemetrías registraron:
En el 2020 con el impacto de la pandemia , nuestras telemetrías registraron un aumento del 40% en la frecuencia con que se identifica o se previene un incidente. Cada 2.55 minutos identificamos un incidente, se registró 50 casos diarios de medicamentos no ordenados a pacientes.
Casos o situaciones en el proceso.
La validación paciente y medicamento genera varios hallazgos.
3 Pilares del modelo AMS
El objetivo del modelo es garantizar la administración de medicamentos en un 99% a; el paciente correcto; el medicamento correcto , la hora correcta, el registro correcto y el responsable correcto , Además disminuir el error en los otros correctos.
1. Unidosis de medicamentos
El Sistema de Distribución de Medicamentos en Dosis Unitarias (SDMDU) , es un sistema diseñado y probado, mejora la seguridad de los pacientes y la calidad terapéutica en los hospitales.
2.Identificacion QR de medicamentos
Al proceso de unidosis , se le adiciona o exige la marcación con códigos QR al 100% de los medicamentos, garantizando el factor de identificación para el proceso de administración.
3.Identificación de pacientes
En el proceso de ingreso del usuario o paciente al servicio hospitalario se le asignará una manilla con código de barras con el objeto de tener el factor de identificación del paciente en los diferentes servicios. Necesario en el proceso de administración.
Estos sencillos procesos sincronizados con los algoritmos desarrollado en esta década permite transformar la administración de medicamentos.
Los profesionales de administración agilizan su actividad e viven la certeza de seguridad ; clínicas y hospitales reducen costos no solo por las unidosis, si no por la precisión de la administración, la trazabilidad y al reducir los incidentes.
Conclusiones
Urge la necesidad de tomar acción, la evidencia demuestra, lo que no se mide no se puede mejorar, podemos esperar décadas hasta que la comunidad científica o los grandes referentes tomen la iniciativa o podemos ser los pioneros en nuestras comunidades. Las tecnologías están probadas y al alcance, ya no es una limitante. Para garantizar los 10 correctos en la administración de medicamento se requiere más que políticas, guías y procesos.
Los sesgos cognitivos juegan un rol importante en esta ecuación, más que tecnologías brindar una solución con gestión del cambio y enriquecer la experiencia del usuario. El errar es humano pero es este proceso es cuestionable.
Más que agradecimiento y admiración a todos lo profesionales de la salud, cuestionar el habitual proceso puede llegar a ofender algunos , incluso algunas entidades acreditadas. Pero revaluar activadas y optimizarlas debe ser una buena práctica para el mejoramiento continuo. No imagino la dificultad y el estrés que vivió el personal de administración de medicamentos en pandemia, sin contar con herramientas tecnológicas y desconociendo los sesgos cognitivos particulares de este entorno.
Invitó a participar en la iniciativa cero error en medicación y evolucionar la administración de medicamentos.
