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Seduridad del Paciente

QUE TAN COSTOSO, SON LOS ERRORES DE MEDICACIÓN




29 de marzo de 2017 | GINEBRA/BONN - La Organización Mundial de la Salud (OMS) lanza hoy una iniciativa mundial para reducir a la mitad los daños graves y evitables relacionados con la medicación en todos los países en los próximos cinco años.



OMS Iniciativa Mundial 2017

«Todos esperamos mejorar, y no empeorar, cuando tomamos un medicamento»

2017 OMS ERRORES DE MEDICACION

1

Muerte diaria

1,3

Millones Daños a Personas

42,000

Millones Costo Mundial al año

Comunicado de prensa 29 de marzo de 2017 | GINEBRA/BONN - La Organización Mundial de la Salud (OMS) lanza hoy una iniciativa mundial para reducir a la mitad los daños graves y evitables relacionados con la medicación en todos los países en los próximos cinco años. El Reto Mundial por la Seguridad del Paciente relativo a la seguridad en el uso de los medicamentos tiene por objeto subsanar las deficiencias en los sistemas de salud que llevan a errores de medicación y, como consecuencia de ellos, a daños graves. En la iniciativa se establece cómo mejorar la prescripción, distribución y consumo de los medicamentos y se llama la atención de los pacientes sobre los riesgos asociados a un uso inapropiado de estos. Solo en los Estados Unidos de América, los errores de medicación provocan al menos una muerte diaria y daños en aproximadamente 1,3 millones de personas al año. Aunque se calcula que los países de ingresos bajos y medianos tienen índices de eventos adversos relacionados con la medicación parecidos a los de los países con ingresos altos, el número de años perdidos de vida saludable es aproximadamente el doble. Muchos países no disponen de datos fiables, por lo que en el marco de la iniciativa se realizará una recopilación de los mismos. Se calcula que el costo mundial asociado a los errores de medicación es de US$ 42 000 millones al año, es decir, casi un 1% del gasto sanitario mundial. «Todos esperamos mejorar, y no empeorar, cuando tomamos un medicamento», dijo la Dra. Margaret Chan, Directora General de la OMS. «Además del costo humano, los errores de medicación suponen una carga enorme e innecesaria para los presupuestos sanitarios. Prevenir errores permite ahorrar dinero y salvar vidas». En algún momento de nuestra vida todos tomamos algún medicamento para evitar o curar una enfermedad, pero a veces, si lo hacemos de forma incorrecta, sin el seguimiento adecuado o como resultado de un error, accidente o problema de comunicación, el medicamento puede causar daños graves. Tanto el personal sanitario como los pacientes pueden equivocarse al solicitar, prescribir, dispensar, preparar, administrar o consumir un medicamento equivocado, en una dosis equivocada o en un momento equivocado, lo que puede ocasionar un daño grave. Ahora bien, todos los errores de medicación pueden evitarse. Para ello, y para evitar el daño subsiguiente, es necesario poner en marcha sistemas y procedimientos para que el paciente correcto reciba la medicación correcta en la dosis correcta, por la vía correcta y en el momento correcto. Los errores de medicación pueden producirse porque los profesionales sanitarios estén cansados, porque sobre o falte personal, porque se haya impartido una mala formación o porque se haya comunicado una información incorrecta a los pacientes, por ejemplo. Cualquiera de estas razones, o una combinación de ellas, puede alterar la prescripción, la dispensación, el consumo y el seguimiento de los medicamentos, lo que puede ocasionar un daño grave, una discapacidad e incluso la muerte. La mayoría de los daños se producen cuando falla la organización y la coordinación de los sistemas de atención sanitaria, en particular cuando son varios los proveedores de asistencia sanitaria que participan en la atención de un paciente. El entorno más seguro para la atención sanitaria se obtiene cuando existe una cultura organizacional que aplica sistemáticamente prácticas óptimas y evita atribuir culpas cuando se producen errores. En la iniciativa se hace un llamamiento a los países para que, con el fin de reducir los errores de medicación y el daño al paciente, tomen a tiempo medidas prioritarias en relación con las siguientes áreas fundamentales: medicamentos con un alto riesgo de provocar daños si se utilizan indebidamente, pacientes que toman múltiples medicamentos para varias enfermedades y afecciones, y pacientes que están siendo derivados de un cuidado a otro. Las acciones previstas en la iniciativa se centrarán en cuatro áreas: los pacientes y el público, los profesionales sanitarios, los medicamentos como productos, y los sistemas y prácticas de medicación. El objetivo de la iniciativa es mejorar cada una de las fases del proceso de medicación, incluida la prescripción, la dispensación, la administración, el seguimiento y el uso. La OMS tiene la intención de ofrecer orientaciones y elaborar estrategias, planes e instrumentos para que lo más importante en el proceso de medicación sea la seguridad de los pacientes en todos los centros sanitarios. «Llevo años conociendo a gente que ha perdido a algún ser querido por errores relacionados con la medicación», dice Sir Liam Donaldson, Enviado para la Seguridad del Paciente de la OMS. «Sus relatos, su dignidad, su entereza y el modo en que han aceptado situaciones que nunca deberían haberse producido es algo que me ha emocionado profundamente. Esta iniciativa debería dedicarse a todos aquellos que murieron por una atención insegura». Esta es la tercera vez que la OMS organiza un Reto Mundial por la Seguridad del Paciente: en 2005 celebró la iniciativa sobre la higiene de manos «Una atención limpia es una atención más segura», y en 2008 la iniciativa «La cirugía segura salva vidas». Contacto para los medios de comunicación Simeon Bennett

Departamento de Comunicaciones de la OMS

teléfono móvil (celular): +41 79 472 7429 Teléfono (oficina): +41 22 791 4621 Correo electrónico: simeonb@who.int

Fuente de referencia: OMS Organización Mundial de la Salud

Colombia 2018 Simposio Internacional de calidad

Simposio Internacional de calidad y Seguridad deL paciente

2018 - Colombia Calidad y Seguridad del Paciente

98,000

MUERTES POR ERRORES ATENCION MEDICA- USA

7,000

ASOCIADOS A MEDICAMENTOS

10

DE CADA 100 PACIENTES SUFRE UN EVENTO

50

% INCREMENTO EN DEMANDAS

En Colombia no existe un estudio que permita establecer esta situación. Sin embargo, se calcula que en promedio diez de cada cien pacientes que ingresan a una institución de salud para ser atendidos sufren un evento adverso, es decir, un daño no intencional, que en ocasiones puede producirles discapacidad e incluso la muerte".

Fuente de referencia: Periodico el Tiempo

Error de Medicación

Un error en la prescripción, dispensación o administración de un fármaco, independientemente de si tales errores traen consigo o no consecuencias adversas.1,2

Sabes Que?

Errore de medicación

(1) James JT. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. J Patient Saf. 2013 Sep;9(3):122-8 (2) Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P, Metnitz PG; Research Group on Quality Improvement of European Society of Intensive Care Medicine; Sentinel Events Evaluation Study Investigators. (2006) Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study. Intensive Care Med; 32(10): 1591-8

Causas

Los errores de medicación parenteral son un problema grave de seguridad en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y se reconocen como un problema de atención de salud de alta prioridad a nivel nacional e internacional, en las diferentes configuraciones de UCI y distintos sistemas de atención médica.1,2,5 Los errores se han asociado con la morbilidad y la mortalidad en la población que ya se encontraba en estado crítico.3,4
La mayoría de los errores de medicación no se producen en situaciones de emergencia, sino durante el desempeño de tareas clínicas de rutina.5 La fuente de estos errores pueden estar en cualquier etapa del proceso desde la prescripción inicial de una infusión hasta su administración.11 Este es un proceso complejo12 y puede conducir a una amplia gama de diferentes errores.13-18

Errore de medicación

Fig. 1: Causas de los errores de medicación y tipos de incidentes de medicación que provocan. Una de las razones por la que los acontecimientos adversos son tan comunes es que los médicos profesionales de la salud son humanos y, por lo tanto, son propensos a cometer errores. El estudio fundamental realizado por Wilson y colaboradores encontró que el error humano es un factor significativo. La mayoría (81 %) de los acontecimientos adversos de su estudio estuvieron asociados con uno o más factores humanos, como la falta de conocimiento, el cuidado o la atención.19 De los acontecimientos que se consideraron altamente evitables, menos del 1 % no estuvieron asociados con el error humano.19
Hay causas principales que aumentan la incidencia del error de medicación5:

  • la carga de trabajo de enfermería (proporción de pacientes por enfermeras, la tasa de ocupación, la relación de camas por enfermero/a)
  • tamaño de la unidad (complejidad de la organización)
  • Etiquetas de fármacos de nombre similar/aspecto similar

Consecuencias para la salud

Desde principios de la década de los 70, se han publicado cada vez más estudios de la cantidad de errores de medicación parenteral.4 La Agencia Nacional de Seguridad del Paciente del Reino Unido ha recopilado las cifras que muestran el tipo incidentes de error de medicación que se producen en realidad. Se evaluaron más de 14.000 informes de incidentes de medicamentos inyectables durante 18 meses.25 Se encontró que en más de 4.107 casos (el 28,9 % del total), el error de medicación más frecuente fue la dosis, concentración o frecuencia errónea del fármaco prescrito.
Los errores e irregularidades en la preparación de los fármacos IV pueden tener una amplia gama de consecuencias, desde no suponer ningún daño a ser intensos o mortales. La severidad de las consecuencias depende de la droga en uso y los factores específicos de cada caso individual.

Consecuencias del Error de medicación

Fig. 2: Las consecuencias de los errores de medicación van desde inofensivas hasta graves y fatales.

Consecuencias económicas

Los costes financieros de los acontecimientos adversos, en términos de tratamiento adicional y de la prolongación de los días de ingreso en el hospital, son considerables. En Gran Bretaña, el coste de los acontecimientos adversos evitables alcanza aproximadamente 1.000 Millón de Libras al año solamente en días de cama perdidos.22 Los costes más amplios de pérdida de días de trabajo, compensaciones por discapacidad y consecuencias económicas adicionales son todavía mayores.
El informe del Instituto de Medicina de los EE. UU. estimó que los errores médicos evitables dan lugar a unos costes totales (incluidos los gastos de la atención adicional ocasionada por los errores, los ingresos perdidos, la disminución de la productividad en el hogar y la discapacidad) de entre los 17 mil y 29 mil millones de dólares al año en los hospitales de los EE. UU.32
Una investigación en Australia mostró que los costes totales de los acontecimientos adversos representan el 15,7 % del gasto total en los costes directos hospitalarios.33
Otros daños significativos asociados con los acontecimientos adversos son los humanos: es decir, el daño sufrido por el paciente. Los pacientes que experimentan un acontecimiento adverso son entre 4 y 7 veces más propensos a morir que los que no los experimentan.33 Vincent al y colaboradores32 encontraron que el 19 % de los acontecimientos adversos dan lugar a un deterioro físico moderado, un 6 % a un deterioro permanente y un 8 % a la muerte.22


Costos potenciales asociados a riesgos

Puede hacerse una evaluación de costes, asignando los costes a su tratamiento clínico relacionado y lo que conlleva la prolongación de la estancia en el hospital. El coste puede calcularse mediante el uso del coste promedio diario del tratamiento clínico esperado.30,31 La fig. debajo muestra los resultados de dicho cálculo para los ejemplos seleccionados de las complicaciones.

Costos potenciales del Error de medicación

Fig. 3: Estimación de posibles costos adicionales como consecuencia de complicaciones causadas por error de medicación. Para facilitar la atribución de cada complicación al cálculo del costo, se introdujeron niveles de severidad. UCIR: Unidad de Cuidados Intermedios Respiratorios
En el caso de múltiples complicaciones graves que requieren tratamiento completo en la UCI durante varios días de hospitalización, un hospital puede ahorrar entre 7.556 € y 56.670 € por caso individual.28-31

Estrategias preventivas

Para evitar los errores de medicación y garantizar de forma eficaz el tratamiento seguro del paciente, es importante combinar medidas específicas de uso seguro del producto y las medidas organizativas relacionadas a su manipulación y administración.
A medida que se añaden más controles sucesivos, se incrementa la seguridad de todo el sistema. Algunas estrategias preventivas concretas para implementar en la rutina clínica se describen en la figura a continuación.

Soluciones al Error de medicación

Fig. 4: ejemplos para evitar errores de medicación Asegurar los 9 aspectos correctos debe ser el objetivo de todos los empleados del sector sanitario.26,27

9 Coorectos al administrar medicamentos

Evidencia científica

1 Döring M, Brenner B, Handgretinger R, Hofbeck M, Kerst G. (2014) Inadvertent intravenous administration of maternal breast milk in a six-week-old infant: a case report and review oft he literature. BMC Res Notes; 7:17 2 Manias E, Kinney S, Cranswick N, Williams A, Borrott N. (2014) Interventions to reduce medication errors in pediatric intensive care. Ann Pharmacother; 48(10): 1313-31 3 JCAHO. (2014) Tubing misconnections - a persistent and potentially deadly occurrence. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, USA. Sentinel Event Alert; 53: 1-3. 4 Simmons D, Symes L, Graves K. (2011) Tubing misconnections: normalization of deviance. Nutrition in Clinical Practice; 26(3): 286-293. 5 Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P, Metnitz PG; Research Group on Quality Improvement of European Society of Intensive Care Medicine; Sentinel Events Evaluation Study Investigators. (2006) Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study. Intensive Care Med; 32(10): 1591-8 6 Institute of Medicine (2007) 7 Edwards IR1, Aronson JK. (2000) Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet; 356(9237) :1255-9. 8 Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, et al. (1995) Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA; 274(1): 29-34. 9 Gurwitz JH, Field TS, Avorn J, McCormick D, Jain S, Eckler M, et al. (2000) Incidence and preventability of adverse drug events in nursing homes. Am J Med; 109(2): 87-94. 10 Nebeker JR, Barach P, Samore MH. (2004) Clarifying adverse drug events: a clinician's guide to terminology, documentation, and reporting. 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Br J Clin Pharmacol; 52(5): 573-7. 15 Garnerin P, Pellet-Meier B, Chopard P, Perneger T, Bonnabry P (2007) Measuring human-error probabilities in drug preparation: a pilot simulation study. Eur J Clin Pharmacol; 63(8): 769-76 16 Parshuram CS, To T, Seto W, Trope A, Koren G, Laupacis A (2008) Systematic evaluation of errors occurring during the preparation of intravenous medication. CMAJ; 178(1): 42-8. 17 Cousins DH, Sabatier B, Begue D, Schmitt C, Hoppe-Tichy T (2005) Medication errors in intravenous drug preparation and administration: a multicentre audit in the UK, Germany and France. Qual Saf Health Care; 14(3): 190-5. 18 Cohen H, Robins ES, Mandrack M (2003) Getting to the root of medication errors: Survey results. Nursing; 33(9): 36-45. 19 Wilson RMcL, Harrison BT, Gibberd RW, Hamilton JD (1999) An analysis of the causes of adverse events from the Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust; 170(9): 411-5. 20 Shane R. (2009) Current status of administration of medicines. Am J Health Syst Pharm. 2009; 66(5 Suppl 3): S42-8 12 21 Leape LL, Bates DW, Cullen DJ et al. (1995) Systems analysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA; 274(1): 35-43. 22 Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ et al. (2000) How to investigate and analyse clinical incidents: clinical risk unit and association of litigation and risk management protocol. BMJ; 320(7237): 777-81. 23 Reason J (1995) Understanding adverse events: human factors. Qual Health Care; 4(2): 80-9. 24 Dean B, Schaechter M, Vincent C, et al. (2002) Causes of prescribing errors in hospital inpatients: a prospective study. Lancet; 359(9315): 1373-8. 25 National Patient Safety Agency (2007) 26 Elliott M, Liu Y. (2010) The nine rights of medication administration: an overview. Br J NursMar 11-24;19(5):300-5. 27 Smeulers M, Verweij L, Maaskant JM, de Boer M, Krediet CT, Nieveen van Dijkum EJ, Vermeulen H. 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